男 女

1.您的年龄

40~49岁(0分) 50~59岁（4分） 60~69岁（8分） 70岁以上（11分）

2.您吸烟总量(包/年)

从不吸烟（0分） 1-14包/年（2分） 15-30包/年（4分） ≥30包/年（5分）

3.您的体重指数（kg/m2)

<18.5（7分） 18.5-23.9（4分） 24-27.9（1分） ≥28（0分）

4.没感冒时您是否常有咳嗽?

是（5分） 否（0分）

5.您平时是否有气促?

没有气促（0分） 在平地急行或爬小坡时感觉气促（3分） 平地行走时感觉气促（6分）

6.您主要使用过生物燃料烹饪吗?【生物燃料指利用生物体制取的燃料，比如用玉米杆，玉米芯等。】

是（1分） 否（0分）

7.您父母、兄弟、姐妹及子女是否有人患支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺?

是（3分） 否（0分）